2019年11月11日上午9時40分左右，南通華達重工科技有限公司在南通鐵建建設構件有限公司東區(qū)進行軌枕廠廠房鋼結構工程施工時，發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人經搶救無效死亡，直接經濟損失壹佰肆拾萬元整（￥1400000.00元）。
事故發(fā)生后，園區(qū)領導高度重視，要求切實查明原因，嚴肅追究責任；各行業(yè)主管部門，要舉一反三，從嚴排查隱患，堅決防止生產安全事故發(fā)生。
依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》第十九條、第二十二條的規(guī)定，2019年12月4日，江蘇南通蘇通科技產業(yè)園區(qū)管理委員會授權南通蘇通科技產業(yè)園區(qū)安全生產監(jiān)督管理局牽頭，由園區(qū)總工會、園區(qū)建設環(huán)保局、園區(qū)組織人事和社會保障局、園區(qū)監(jiān)察審計室、園區(qū)行政審批局、南通經濟技術開發(fā)區(qū)市場監(jiān)督管理局蘇通園區(qū)分局、江海派出所等部門成立的事故調查組，并邀請南通經濟技術開發(fā)區(qū)人民檢察院、南通市公安局開發(fā)區(qū)分局參加的“11.11”事故調查組。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調查取證、專業(yè)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經過、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人員和責任單位的處理建議及事故防范措施?，F將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)概況
1、建設單位情況
南通鐵建建設構件有限公司（以下簡稱“南通鐵建”），注冊地址：南通蘇通科技產業(yè)園區(qū)南通農場原大明磚瓦廠內；統一社會信用代碼：91320691MA1ATEDDF2Y；法定代表人：朱峭嶸；注冊資本：10000萬元整；成立日期：2017年12月07日；主要經營范圍：盾構管片及其他混凝土預制構件、商品混凝土、金屬材料、建筑材料的生產、銷售?，F場實際負責人：劉增輝。
2、施工單位情況
南通華達重工科技有限公司（以下簡稱“華達公司”），注冊地址：南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)沿江公路18號；統一社會信用代碼：91320612314160680K；法定代表人：吳耿楠；注冊資本：1500萬元整；成立日期：2014年9月28日；主要經營范圍：鋼結構件研發(fā);鋼結構工程施工;機電設備、電氣儀表、通風管道安裝;金屬制品制造、安裝服務。建筑業(yè)企業(yè)資質證書編號：D332180631；資質類別和等級：鋼結構工程專業(yè)承包叁級；有效期至2023年3月16日。安全生產許可證編號：（蘇）JZ安許證字[2018]002265；有效期至2021年7月16日。
3、門式起重機安裝單位情況
河南省新東方起重機集團有限公司（以下簡稱“新東方公司”），注冊地址：長垣縣位莊工業(yè)區(qū)；統一社會信用代碼：91410728173445745E；法定代表人：韓際軍；注冊資本：10810萬元；成立日期：2000年6月9日；主要經營范圍：通用門式起重機、橋式起重機、電動單梁起重機、架橋機、提梁機、運梁平車、高頻振動器、鋼絲繩電動葫蘆、卷揚機、起重配件制造、銷售。特種設備安裝改造維修許可證編號：TS3441146-2021；有效期至2021年9月3日。特種設備制造許可證編號：TS2441399-2021,有效期至2021年5月12日。
（二）工程建設情況
1、門式起重機安裝情況
2019年9月15日，南通鐵建和新東方公司簽訂《軌枕生產門式起重機采購合同》（合同編號：NTTJ-2019-043-SB003），合同總價叁拾叁萬玖仟元整（￥339000.00元），額定起升重量10噸，合同約定本項目為交鑰匙項目。2019年10月13日雙方簽訂《龍門吊安裝施工安全協議》。合同約定程金闖（身份證號：4105**********0518）負責安裝現場管理。10月中旬，新東方公司開始門式起重機安裝，11月初，門式起重機已基本安裝完成，正在申請報驗中。11月11日上午9時許，程金闖和另一名工友胡利峰對門式起重機進行上下限位調試，調試結束后，胡利峰先行離開現場，程金闖將門式起重機遙控器放置到配電箱后，也離開調試現場。
2、軌枕廠廠房鋼結構工程施工情況
2019年10月，南通鐵建和華達公司簽訂《軌枕廠廠房鋼結構工程合同》（合同編號：NTTJ-2019-056-GC003），軌枕廠廠房項目長100米，寬21米，高12米。項目經理朱曉晨（身份證號：3206**********3018，二級建造師證號：蘇232131415782），2019年10月20日，經南通鐵建同意，項目經理變更為陸劍（身份證號：3206**********6716），截止11月11日，華達公司未安排陸劍到項目現場。2019年10月9日開始軌枕廠廠房鋼結構工程基礎施工，2019年11月9日開始鋼結構施工。
二、調查取證情況
（一）專業(yè)機構檢測情況
“11.11”事故調查組委托江蘇省特種設備安全監(jiān)督檢驗研究院對門式起重機進行檢測，根據《起重機械委托檢驗報告》（報告編號：NT-WT(Q）-2019-00089)顯示，門式起重機制動器、報警裝置等安全附件均為合格。
（二）其它取證情況
1、南通鐵建位于南通農場大明磚瓦廠生產點內的軌枕廠廠房鋼結構工程項目未辦理施工許可手續(xù)。
2、南通鐵建分別與華達公司、新東方公司簽訂了《廠區(qū)鋼結構施工安全生產告知書》、《廠區(qū)龍門吊安裝安全生產告知書》；11月9日，南通鐵建組織召開三方會議，在會議紀要中明確“龍門吊調試時，嚴禁用作其他任何作業(yè)，除安裝調試人員外，其他人員不得動用”。
3、門式起重機安裝現場張貼“設備正在調試，未經允許，嚴禁觸碰”等提示性標識。
4、2019年10月10日，華達公司和施金勇（自然人）簽訂《勞務承包施工合同書》、《工程施工安全協議書》。朱千良、袁井國、錢振豐均為施金勇雇用的工人，朱千良、袁井國兩人為鋼結構安裝現場小工，錢振豐為鋼結構安裝現場大工。
5、華達公司未健全鋼結構施工過程中的安全技術操作規(guī)程。
6、在鋼結構施工時，華達公司未安排項目經理到項目現場；南通鐵建在發(fā)現華達公司項目經理未到現場后，未督促華達公司及時整改。
7、華達公司僅通過會議、口頭等方式完成對員工的三級教育和日常培訓。未傳達并對員工提出“龍門吊調試時，嚴禁用作其他任何作業(yè)，除安裝調試人員外，其他人員不得動用”等三方會議中明確的要求事項；11月11日，未進行安全技術交底。
8、華達公司法定代表人檢查本項目的安全生產工作不到位。
三、事故經過、應急救援和損失情況
（一）事故發(fā)生經過
11月11日上午9時30分左右，工人朱千良使用門式起重機作為鋼結構安裝過程中的登高工具，將工人錢振豐從北側東第四根鋼結構立柱運送到北側東第三根鋼結構立柱（如圖1），因門式起重機減速機與立柱之間距離約20CM（如圖2），當門式起重機運行到北側東第三根鋼結構立柱時，門式起重機北側減速機擠壓到蹲在鋼結構柱內側的工人袁井國。
（圖1）
（圖2）
（二）事故救援情況
袁井國受傷時神志較清醒。隨即由朱千良駕車，在施金勇陪同下，前往南通市第一人民醫(yī)院搶救，約11時許，袁井國經搶救無效死亡。
（三）死亡人員及事故損失情況
1、死亡人員
袁井國，男，身份證號碼：3206**********6735，南通市通州區(qū)五接鎮(zhèn)開沙村1組38號。
2、事故損失
事故共造成直接經濟損失壹佰肆拾萬元（￥1400000.00元）。賠償人為施金勇。
四、事故原因和性質
（一）直接原因
朱千良操作門式起重機時，未注意觀察門式起重機運行軌道周邊環(huán)境，未發(fā)現袁井國蹲在門式起重機運行路線上，導致袁井國被門式起重機減速機擠壓，是造成本起事故的直接原因。
（二）間接原因
1、華達公司對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識；
2、華達公司未按規(guī)定安排取得執(zhí)業(yè)資格的人員到項目現場履行職責；
3、華達公司違規(guī)將鋼結構及彩鋼板安裝的勞務分包給自然人；
4、華達公司未健全鋼結構安裝過程中的安全技術操作規(guī)程；
5、南通鐵建未依法辦理項目報建手續(xù)；
6、南通鐵建現場安全生產統一協調管理不到位，未督促項目負責人及時到現場履職；
7、華達公司法定代表人對項目現場的安全生產檢查不到位，組織實施安全生產培訓不到位。
（三）事故性質
經調查認定，南通華達重工科技有限公司“11.11”起重傷害一般事故是一起生產安全責任事故。
五、責任認定及處理建議
（一）建議追究責任單位（2家）
1、華達公司，對從業(yè)人員安全生產教育和培訓不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產知識，未按規(guī)定安排取得執(zhí)業(yè)資格的人員到項目現場履行職責，未健全鋼結構安裝過程中的安全技術操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負有主要責任，建議由安監(jiān)部門對華達公司依法予以行政處罰。其違規(guī)將鋼結構及彩鋼板安裝工程的勞務分包給自然人的違法行為，建議由建設主管部門對其依法處理。
2、南通鐵建，現場安全生產統一協調管理不到位，未督促施工單位項目負責人及時到現場履職，對事故發(fā)生負有重要責任，建議由安監(jiān)部門對南通鐵建依法予以行政處罰。其位于原南通農場大明磚瓦廠生產點的軌枕廠廠房鋼結構工程項目未辦理施工許可手續(xù)，建議由建設主管部門依法處理。
（二）建議追究責任人（3人）
1、朱千良，現場工人，操作門式起重機時，未注意觀察門式起重機運行軌道周邊環(huán)境，對事故發(fā)生負有直接責任。建議由司法機關依法處理。
2、袁井國，現場工人，安全意識淡薄，作業(yè)時未判斷周邊作業(yè)環(huán)境，蹲在門式起重機運行路線上，對事故發(fā)生負有一定責任，因其已在事故中死亡，免予追究責任。
3、吳耿楠，華達公司法定代表人，對項目現場的安全生產檢查不到位，未組織健全本單位安全技術操作規(guī)程，實施安全生產培訓不到位，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由安監(jiān)部門對吳耿楠依法予以行政處罰。
六、事故防范措施建議
（一）要切實落實企業(yè)安全生產主體責任。各相關企業(yè)要深刻吸取事故教育，舉一反三，要加強員工教育培訓，提高員工安全意識，要加強作業(yè)現場隱患排查，及時消除事故隱患，切實落實企業(yè)安全生產主體責任。
（二）要切實落實行業(yè)主管部門安全職責。各行業(yè)主管部門要切實履行行業(yè)安全管理職責，嚴格執(zhí)行“三個必須”要求，要加強日常監(jiān)管，采取有力措施，杜絕各類事故的發(fā)生。
（三）要強化安全生產執(zhí)法工作。各行業(yè)主管部門要加大執(zhí)法力度，尤其是未批先建、未依法辦理相關手續(xù)的項目，要堅決一查到底，該停的停，該關的關，堅決杜絕各類非法生產行為。
附表1.事故調查組成員名單及簽名
2.起重機械委托檢驗報告