2020年12月31日上午8時20分左右，江蘇良友鋼繩有限公司一名員工（錢峰，男，51歲）在收集處置廢繩過程中，手中小股鋼繩不慎卷入運行中的捻股機車臺筒體，被小股鋼繩抽傷倒地，經(jīng)搶救無效死亡，造成直接經(jīng)濟損失人民幣壹佰伍拾壹萬元整（￥1510000.00元）。
事故發(fā)生后，園區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，要求切實查明原因，嚴(yán)肅追究責(zé)任；各行業(yè)主管部門，要舉一反三，從嚴(yán)排查隱患，堅決防止生產(chǎn)安全事故發(fā)生。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第十九條、第二十二條的規(guī)定，2021年1月5日，江蘇南通蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)管理委員會授權(quán)江蘇南通蘇錫通科技產(chǎn)業(yè)園區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，由園區(qū)總工會、園區(qū)紀(jì)工委、園區(qū)政法和社會事業(yè)局、張芝山鎮(zhèn)鎮(zhèn)政府、南通經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)公安分局、張芝山派出所等部門（單位）組成事故調(diào)查組，并聘請南通市安委會專家組成員黃志元、李洪泉、嚴(yán)華等三名專家組成了事故專家組。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過調(diào)查取證、專業(yè)鑒定和綜合分析，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議及事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
（一）企業(yè)概況
江蘇良友鋼繩有限公司（以下簡稱“良友公司”），注冊地址：南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)通啟橋村9組88號；統(tǒng)一社會信用代碼：91320612251980226P；法定代表人：樊書君；注冊資本：2288萬元整；成立日期：1996年07月29日；主要經(jīng)營范圍：鋼絲制品、木盤、繩芯制造及自營進(jìn)出口；針紡織品、鋼材、金屬材料、建筑材料、五金機電、化工材料（除危險化學(xué)品）銷售。實際負(fù)責(zé)人為龔卓萍，系良友公司總經(jīng)理；公司副總經(jīng)理為陳祖平；公司安全員為徐建華；公司300型車間主任為費忠平；公司設(shè)備維修科負(fù)責(zé)人為龔孝周。
（二）事故設(shè)備情況
涉事的15號捻股機于2012年投入生產(chǎn)使用，制造商為寧波凱特機械有限公司，型號為GGZ12/300大軸承管式捻股機。捻股機筒體主機部分裝有安全防護(hù)罩，但第3節(jié)第8盤處缺損兩根相鄰防護(hù)格柵，兩處斷裂痕跡中一處為陳舊痕跡，一處為新鮮痕跡；第4節(jié)第10盤處缺損一根防護(hù)格柵，斷裂痕跡為陳舊痕跡。涉事捻股機第8與9盤間氣動剎車輸氣管斷裂，安全罩掀起停車連鎖裝置的光電探頭電源線脫落，斷線停車裝置缺失。
二、調(diào)查取證情況
（一）專家勘察情況
“12.31”機械傷害事故調(diào)查組聘請南通市安委會專家組成員黃志元、李洪泉、嚴(yán)華等三名專家組成了事故專家組，進(jìn)行了現(xiàn)場勘查，形成了《江蘇良友鋼繩有限公司“12.31”機械傷害事故專家組技術(shù)分析報告》（詳見附件2）。
專家組勘察結(jié)論為：該起事故的主要原因是錢峰安全意識淡薄，忽視安全，手捧未整理好的亂廢絲通過正在運行的捻股機車臺之間縱向通道。該起事故的次要原因是捻股機斷線停車裝置缺失；良友鋼繩崗位操作規(guī)程、管理制度及崗位風(fēng)險告知不健全，廢絲處理作業(yè)無章可循。
（二）其它取證情況
事故調(diào)查組調(diào)取了良友公司相關(guān)材料，并對良友公司涉事人員進(jìn)行了調(diào)查詢問。調(diào)取資料目錄詳見附件1。
1.現(xiàn)場的標(biāo)示、標(biāo)識及設(shè)備周邊防護(hù)、警戒線等情況：300型捻投車間安全標(biāo)識設(shè)置不足；事故現(xiàn)場通道界線不清晰，通道和作業(yè)區(qū)域之間未設(shè)置警戒線。反映出良友公司風(fēng)險辨識不徹底，存在盲區(qū)；亂廢絲處置未明確操作要求。
2.教育培訓(xùn)情況：當(dāng)事人錢峰在2020年共參加公司安全教育培訓(xùn)3次，安全生產(chǎn)培訓(xùn)會議1次；參與員工安全教育培訓(xùn)考試1次。事故當(dāng)期良友公司在冊員工共96人，公司于2017年至2020之間，組織員工開展了消防安全、特種設(shè)備安全、捻股機操作三次培訓(xùn)共98人次，但均未對其中得分不滿一百分的人員組織錯題訂正。反映出良友公司安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育的針對性、有效性不強，未能實施安全教育全覆蓋。
4.日常隱患排查及整改情況：良友公司于2020年3月3日印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)隱患排查、治理管理制度的通知》，但未見簽發(fā)人簽字，且未見制度的培訓(xùn)教育臺賬資料。公司2020年共開展自查自糾5次、專項安全檢查1次、綜合安全檢查1次、電氣安全檢查1次、節(jié)假日安全檢查7次。上述15次隱患排查記錄中，對生產(chǎn)設(shè)備和安全裝置的檢查欄中均反映“正常”，顯示出良友公司隱患排查流于形式，導(dǎo)致涉事捻股機事故隱患長期存在，反映出良友公司隱患排查治理制度執(zhí)行不到位。
5. 現(xiàn)場監(jiān)控情況：300型捻股車間內(nèi)的監(jiān)控探頭自2020年6月?lián)p壞以來，一直未能得到修復(fù)。反映出良友公司安全投入不到位。
6.涉事捻股車第8盤防護(hù)格柵損壞、連鎖裝置損壞，設(shè)備維修人員和300型捻股車間主任都知情，但未及時采取事故隱患整改措施。反映出良友公司安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位。
三、事故經(jīng)過、應(yīng)急救援和損失情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2020年12月31日上午7時，良友公司300型車間正常生產(chǎn)，捻股工錢峰上崗作業(yè)。因為氣溫偏低，錢峰操作的車臺（300型車間18盤17號捻股車，位于車間北側(cè)）無法啟動。8時20分左右，錢峰從車間南側(cè)返回他自己操作的車臺（圖1），手里拿著小股廢鋼絲經(jīng)過已經(jīng)啟動的車臺，手中小股廢鋼絲不慎卷入運轉(zhuǎn)中的捻股機車臺（15號車）筒體第八盤（圖2），錢峰被小股廢絲抽傷倒地，目測前額有出血，右手臂棉衣有扯破，傷者當(dāng)時并未昏迷，神志清醒，說話清晰，自述右手疼痛不好動。良友公司副總經(jīng)理陳祖平撥打了120救護(hù)電話，8時35分左右救護(hù)車到達(dá)，隨即將傷者送往南通大學(xué)附屬醫(yī)院救治。12月31日晚20時20分，通大附院宣布錢峰搶救無效死亡。
（二）事故救援情況
2020年12月31日上午事故發(fā)生時，300型車間捻股工人丁敬永發(fā)現(xiàn)15號車有異響，即趕去停車。此時，15號車已被同車間捻股工人劉裕沖關(guān)停。傷者錢峰當(dāng)時倒在15號車第3節(jié)第8盤旁，頭朝西南，腳朝東北，前額出血，右臂棉衣被扯破，但神志較清醒，能與人交流。良友公司生產(chǎn)廠長陳龔達(dá)對傷者進(jìn)行了止血處理，8時25分由副總經(jīng)理陳祖平撥打了120救護(hù)電話，8時35分左右120急救車到達(dá)，將傷者送往南通大學(xué)附屬醫(yī)院搶救。醫(yī)學(xué)死亡證明顯示，死者錢峰于當(dāng)晚20時20分因失血性休克搶救無效死亡。
（三）死亡人員及事故損失情況
1.死亡人員
錢峰，男，身份證號碼為420500XXXX08181852，居住地址為南通市通州區(qū)張芝山鎮(zhèn)居委會一組118號。（身份證信息）
2.事故損失
事故共造成直接經(jīng)濟損失人民幣壹佰伍拾壹萬元整（￥1510000.00元）。賠償人為龔卓萍。
四、事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
當(dāng)事人錢峰手捧未經(jīng)整理的廢絲通過正在運行的捻股機車臺時，被卷入車臺的廢絲抽傷致死。
（二）間接原因
江蘇良友鋼繩有限公司法定代表人樊書君組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。
江蘇良友鋼繩有限公司總經(jīng)理龔卓萍督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。
江蘇良友鋼繩有限公司安全員徐建華檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位；督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位。
江蘇良友鋼繩有限公司300型車間主任費忠平督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位。
江蘇良友鋼繩有限公司設(shè)備維修科負(fù)責(zé)人龔孝周崗位責(zé)任落實不到位，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，江蘇良友鋼繩有限公司“12.31”機械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理建議
（一）建議追究責(zé)任單位（1家）
江蘇良友鋼繩有限公司，對從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識；未按規(guī)定及時排查、消除生產(chǎn)安全事故隱患，督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位；未健全收集處置亂廢絲的安全技術(shù)操作規(guī)程，對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對良友公司依法予以行政處罰。
（二）建議追究責(zé)任人（6人）
1.錢峰，現(xiàn)場工人，收集處置亂廢絲時，未整理好亂廢絲，通過正在運行的捻投機車臺之間的通道，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。因其已在事故中死亡，免予追究責(zé)任。
2.樊書君，江蘇良友鋼繩有限公司法定代表人，組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計劃不到位；督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對樊書君依法予以行政處罰。
3. 龔卓萍，江蘇良友鋼繩有限公司總經(jīng)理，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除安全生產(chǎn)事故隱患不到位，對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由應(yīng)急管理部門對龔卓萍依法予以行政處罰。
4.徐建華，江蘇良友鋼繩有限公司安全員，檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況，及時排查生產(chǎn)安全事故隱患不到位；督促落實本單位安全生產(chǎn)整改措施不到位，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由良友公司按照有關(guān)規(guī)定處理。
5.費忠平，江蘇良友鋼繩有限公司300型捻股車間主任，未能及時落實事故隱患整改措施，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由良友公司按照有關(guān)規(guī)定處理。
6.龔孝周，江蘇良友鋼繩有限公司設(shè)備維修科負(fù)責(zé)人，未能嚴(yán)格落實崗位責(zé)任，及時消除事故隱患，對事故發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任，建議由良友公司按照有關(guān)規(guī)定處理。
六、事故防范措施建議
（一）要切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。良友公司及其他鋼絲繩企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，加強員工教育培訓(xùn)，提高員工安全意識；加強作業(yè)現(xiàn)場隱患排查，及時消除事故隱患，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。
（二）良友公司應(yīng)加強落實生產(chǎn)設(shè)備和設(shè)備安全裝置檢維修制度和隱患排查治理制度，尤其要加強設(shè)備運行前的安全交底和隱患排查工作，防止和杜絕類似事故的發(fā)生。
（三）張芝山鎮(zhèn)人民政府和有關(guān)職能部門要進(jìn)一步加強對轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的日常安全監(jiān)管，加大行政執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊安全生產(chǎn)違法行為，倒逼企業(yè)履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，促進(jìn)企業(yè)安全生產(chǎn)。
附件1.《良友鋼繩“12.31”生產(chǎn)安全事故檔案目錄》
2.《江蘇良友鋼繩有限公司“12.31”機械傷害事故專家組技術(shù)分析報告》
“12.31”生產(chǎn)安全事故調(diào)查組（代）
2021年2月2日